Private Unfallversicherung · Invalidität
Begutachtung nach einem Unfall – Invalidität, Dauerfolgen und medizinische Bewertung
Eine medizinische Begutachtung kann im Leistungsfall dazu dienen, Art und Umfang dauerhafter Unfallfolgen zu beurteilen. Dabei können insbesondere Funktionsbeeinträchtigungen, deren Zusammenhang mit dem Unfall und die voraussichtliche Dauerhaftigkeit untersucht werden. Die medizinische Bewertung bildet eine Grundlage für die Leistungsprüfung; ob und welche Versicherungsleistung besteht, richtet sich anschließend nach den Bedingungen des jeweiligen Unfallversicherungsvertrags.
Welche Aufgabe hat eine Begutachtung?
Eine medizinische Begutachtung dient dazu, für die Leistungsprüfung relevante gesundheitliche Fragen fachlich zu beurteilen. Im Mittelpunkt können insbesondere die nach einem Unfall verbleibenden körperlichen oder geistigen Beeinträchtigungen stehen.
Dabei geht es nicht nur um die ursprüngliche Verletzung. Für eine mögliche Invaliditätsleistung ist insbesondere von Bedeutung, welche unfallbedingten Funktionsbeeinträchtigungen dauerhaft bestehen und wie diese nach medizinischen Maßstäben zu bewerten sind.
Unfallfolgen
Untersucht werden kann, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach dem Unfall vorhanden sind und wie sie sich funktionell auswirken.
Dauerhaftigkeit
Für die Invalidität ist wesentlich, ob eine Beeinträchtigung nach den maßgeblichen medizinischen und vertraglichen Kriterien als dauerhaft anzusehen ist.
Funktionsbeeinträchtigung
Nicht allein eine Diagnose, sondern insbesondere Art und Ausmaß der verbleibenden Funktionsbeeinträchtigung können für die Bewertung relevant sein.
Die versicherungsvertraglichen Grundlagen einer dauerhaften Beeinträchtigung werden unter Invalidität näher beschrieben.
Wie kann eine Begutachtung ablaufen?
Der konkrete Ablauf richtet sich nach der medizinischen Fragestellung und dem jeweiligen Versicherungsfall. Grundlage können vorhandene Arztberichte, Befunde, Untersuchungsergebnisse und Angaben zum bisherigen Heilungsverlauf sein.
Zusätzlich kann eine persönliche medizinische Untersuchung erforderlich werden. Dabei können Beweglichkeit, Funktionsfähigkeit, Beschwerden und andere für die Fragestellung relevante gesundheitliche Merkmale erhoben werden.
Unterlagen
Arztberichte, Befunde, Untersuchungsergebnisse und weitere medizinische Dokumentationen können in die Bewertung einbezogen werden.
Untersuchung
Je nach Verletzung können körperliche Funktionen, Beweglichkeit oder andere gesundheitliche Einschränkungen untersucht werden.
Gutachterliche Bewertung
Die erhobenen Befunde werden im Hinblick auf die konkrete medizinische Fragestellung bewertet und in einem Gutachten zusammengeführt.
Welche langfristigen Beeinträchtigungen nach einem Unfall relevant werden können, erläutert die Seite Dauerfolgen.
Was wird medizinisch bewertet?
Welche Bewertungsmaßstäbe angewendet werden, hängt davon ab, welche Unfallfolgen vorliegen. Bei Körperteilen oder Sinnesorganen, die in einer vereinbarten Gliedertaxe genannt sind, kann deren Funktionsbeeinträchtigung anhand der vertraglichen Gliedertaxenwerte beurteilt werden.
Für andere Beeinträchtigungen richtet sich der Invaliditätsgrad nach den Bedingungen des Vertrags danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt ist. Die medizinische Bewertung und die anschließende vertragliche Berechnung sind dabei voneinander zu unterscheiden.
Ursächlicher Zusammenhang
Es kann zu beurteilen sein, welche verbleibenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf das versicherte Unfallereignis zurückzuführen sind.
Ausmaß der Beeinträchtigung
Bewertet werden kann, in welchem Umfang Körperfunktionen oder die normale körperliche beziehungsweise geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt sind.
Invaliditätsgrad
Die medizinischen Feststellungen können eine Grundlage dafür bilden, den unfallbedingten Invaliditätsgrad nach den Regeln des Versicherungsvertrags zu bestimmen.
Wie aus einer dauerhaften Beeinträchtigung ein prozentualer Wert bestimmt werden kann, wird unter Invaliditätsgrad ausführlicher dargestellt.
Gutachten und Leistungsentscheidung unterscheiden
Ein medizinisches Gutachten und die Entscheidung über eine Versicherungsleistung sind nicht dasselbe. Der Gutachter beantwortet medizinische Fragen und beschreibt die festgestellten gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Die Anwendung der Versicherungsbedingungen und die Prüfung des daraus folgenden Leistungsanspruchs erfolgen davon getrennt.
Auch die Rolle eines Gutachters unterscheidet sich von der eines behandelnden Arztes. Eine Begutachtung dient nicht der Behandlung oder Therapie, sondern der fachlichen Bewertung einer bestimmten medizinischen Fragestellung.
Unterschiedliche medizinische Bewertungen sind möglich, etwa wenn Befunde, Untersuchungszeitpunkte oder fachliche Fragestellungen voneinander abweichen. Für die Versicherungsleistung sind deshalb neben den medizinischen Feststellungen immer auch die konkreten Vertragsbedingungen maßgeblich.
Gutachter
Der Gutachter beurteilt die für den Auftrag maßgeblichen medizinischen Fragen und dokumentiert seine fachlichen Feststellungen.
Versicherungsbedingungen
Sie bestimmen, welche medizinischen Feststellungen für eine vereinbarte Versicherungsleistung relevant sind.
Leistungsprüfung
Die medizinische Bewertung ist eine Grundlage der Prüfung, ersetzt aber nicht die Anwendung der vertraglichen Leistungsvoraussetzungen.
Bei Körperteilen und Sinnesorganen mit vertraglich festgelegten Bewertungswerten kann zusätzlich die Gliedertaxe maßgeblich sein.
Die Inhalte auf Kosten-Unfallversicherung.de dienen allgemeinen Informationszwecken. Sie beschreiben die medizinische Begutachtung im Zusammenhang mit der privaten Unfallversicherung, ohne ein konkretes Gutachten oder einen individuellen Leistungsanspruch zu bewerten.
FAQ – Häufige Fragen
Was wird bei einer Begutachtung nach einem Unfall geprüft?
Je nach Fragestellung können insbesondere Art und Umfang der Unfallfolgen, verbleibende Funktionsbeeinträchtigungen, deren Dauerhaftigkeit sowie der Zusammenhang mit dem Unfall medizinisch beurteilt werden.
Entscheidet der Gutachter über die Versicherungsleistung?
Nein. Ein medizinisches Gutachten liefert fachliche Feststellungen für die Leistungsprüfung. Ob die Voraussetzungen einer Versicherungsleistung erfüllt sind, richtet sich zusätzlich nach dem jeweiligen Versicherungsvertrag.
Ist eine Begutachtung dasselbe wie eine ärztliche Behandlung?
Nein. Eine Begutachtung dient der medizinischen Bewertung einer bestimmten Fragestellung. Diagnostik und Behandlung verfolgen dagegen therapeutische Ziele und haben eine andere Funktion.